Интервенционное (малоинвазивное) лечение нарушений ритма сердца и проводимости

Самостоятельный прием препаратов, самолечение различными методами является крайне не желательным и не безопасным, так как может угрожать жизни, если в лечении не учитывать характер, механизм и причины аритмии.

С начала 1970-х годов прошлого столетия в клиническую практику был внедрен и стал широко использоваться способ лечения нарушений ритма сердца и проводимости - имплантация искусственного водителя ритма сердца (установка кардиостимулятора). Примерно с начала 1980-х годов начали внедрять и использовать эндоваскулярный (малоинвазивный) способ диагностики, такой как  эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца, а впоследствии и лечение нарушений ритма сердца - катетерную деструкцию (фулгурацию) очага аритмии. В нашей стране эти методы стали активно применять в середине 90-х годов прошлого века. С учетом стремительно развивающихся медицинских технологий и медицинского оборудования выполнение операций по лечению нарушений ритма сердца и проводимости становится доступным, безопасным и эффективным способом в кардиологии.

Малоинвазивные (малотравматичные) способы лечения нарушений ритма сердца и проводимости можно выделить:

1. 1) Имплантацию электрокардиостимуляторов (установка одно- и двухкамерных кардиостимуляторов), кардиовертеров-дефибрилляторов (одно-, двух- и трехкамерных),устройств для ресинхронизирующей терапии.

2. 2) Катетерную абляцию очага аритмии. Для выполнения операции (процедуры) пациенту необходима госпитализация в стационар. Специальной подготовки для выполнения операций, как правило, не требуется, но обязательным является сдача необходимых анализов и диагностических исследований . Обычно госпитализация занимает в среднем 2-3 суток. Все пациенты после имплантации антиаритмических устройств наблюдаются в амбулаторно-поликлиническом отделении нашей Клиники.

Показаниями для имплантации кардиостимуляторов (ЭКС) являются:

• Атриовентрикулярные блокады 3 степени.
• Атриовентрикулярные блокады 2 степени сочетающиеся: с симптомной брадикардией (включая хроническую сердечную недостаточность (ХСН)), желудочковыми аритмиями, с документированной асистолией более 3 секунд (или частотой сердечных сокращений (ЧСС)  менее 40 уд/мин).
• Атриовентрикулярная блокада 2 степени, возникающая при тесте с физической нагрузкой,  при условии отсутствия ишемической болезни сердца.
• Атриовентрикулярные блокады 2 степени 2 типа.
• Прогрессирующая атриовентрикулярная  блокада 2 степени или транзиторная атриовентрикулярная  блокада 3 степени.
• Трехпучковая блокада.
• Синдром слабости синусового узла ( СССУ ) с документированными симптомными паузами  и  брадикардией.
• Клинически проявляющаяся хронотропная недостаточность.
• Симптомная синусовая брадикардия с ЧСС менее 40 уд/мин.
• Хроническая фибрилляция предсердий с симптомной брадикардией,  документированная  брадикардией  менее 37 уд/мин и паузами более 3 секунд.
• Синкопальные состояния,  связанные с гиперчувствительностью каротидного синуса.

Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) и ресинхронизирующих устройств показана следующим пациентам :

1. 1. Выжившим после внезапной остановки кровообращения, развившейся вследствие желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков.
2. 2. Со структурной патологией сердца и спонтанной устойчивой желудочковой тахикардией.
3. 3. С дисфункцией левого желудочка (менее 35%) и ХСН II или III ф.к. по NYHA после перенесенного инфаркта миокарда не менее, чем через 40 дней.
4. 4. С неишемической дилятационной кардиомиопатией с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 35%) и ХСН  II или IIII ф.к. по NYHA.
5. 5. С ХСН III-IV ф.к. по NYHA,  при фракции выброса,  равной или менее 35%, с QRS более 120 мс на синусовом ритме на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

Важно отметить, что для эффективности лечения аритмии медикаментозные препараты необходимо принимать постоянно. При неэффективности фармакологических препаратов и нежелании пациента  принимать их  возможно проведение абляции очага аритмии.

Показания для проведения катетерной абляции очагов аритмии (РЧА):

• Пароксизмальная атриовентрикулярная-узловая  re-entry тахикардия.
• Пароксизмальная  атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения  (синдром WPW).
• Пароксизмальная форма типичного трепетания предсердий.
• Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (ФП) при отсутсвии эффекта от проводимой антиаритмической терапии.
• Хроническая тахисистолическая ФП с неэффективностью медикаментозной терапии.
• Пароксизмальная предсердная тахикардия.
• Желудочковая  мономорфная ( из одного очага) тахикардия.
• Желудочковые экстрасистолы с клинической симптоматикой. 

Методика имплантации (установки) кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов и устройств для сердечной ресинхронизационной терапии

Имплантация устройства выполняется под местной анестезией в условиях рентгеноперационной, длительностью до 40-55 минут. Пациенты, как правило, в сознании. Выполняется небольшой разрез 4 см, обычно в левой подключичной области. Выполняется пункция подключичной вены и с помощью удаляемых интрадьюсеров («трубочек») под контролем рентгеноскопии в сердце вводят эндокардиальные электроды и устанавливают их в нужные позиции (предсердие, желудочки). Подразделяют стимуляторы на одно-, двух-, и трехкамерные в зависимости от количества стимулируемых камер сердца. При установке трехкамерного кардиостимулятора вначале  выполняется ангиография коронарного синуса, затем левожелудочковый электрод имплантируют с помощью специальной  системы доставки под контролем рентгена.  После установки  электроды подключают к кардиостимулятору и имплантируют его  в подготовленный «кармашек» под кожу. Все ткани послойно ушиваются и на кожу накладывают косметический шов. Наутро пациенты уже могут ходить. 

Методика проведения катеторной абляции очагов аритмии

Эффективным методом лечения тахиаритмий является катетерная абляция (деструкция) очага аритмии. Операция, как правило, выполняется в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Делается  небольшой прокол (пункция) сосуда и устанавливаются  интрадьюсеры («трубочки»), через которые в сердце вводят катетеры-электроды под контролем рентгеновских лучей. После проведения эндокардиального электрофизиологического исследования сердца (ЭФИ) с помощью чего  выявляется механизм и локализация очага аритмии, проводят  абляцию («прижигание») выявленного очага. Операция в среднем выполняется в течение 45-55 минут, и через сутки пациент может быть выписан из стационара.